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國家醫(yī)保局發(fā)布新規(guī)定，將定點藥店相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入定點藥店績效考核，與保證金、預付金、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，且與個人年度考核、通報情況直接相關(guān)聯(lián)。
01 醫(yī)?；鸨O(jiān)管最新要求 為地方提供方向參考
1月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（以下簡稱《規(guī)程》）的通知。
早在2024年9月份，國家醫(yī)保局就已經(jīng)發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，本次《規(guī)程》是在《指導意見》的基礎(chǔ)上細化條款內(nèi)容，同時為各省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供方向參考。
在協(xié)議管理方面，《規(guī)程》要求各級醫(yī)保部門完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與個人年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
同時，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金、預付金等掛鉤。此外，還將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入定點醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系。
在登記備案方面，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)為2類相關(guān)人員登記備案：
同時，明確了登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），狀態(tài)為正常的，可開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算；暫?；蚪K止的醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。
在服務(wù)承諾方面，《規(guī)程》要求各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供承諾文本，并督促相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。相關(guān)人員的服務(wù)承諾形式包括但不限于簽署服務(wù)承諾書，具體形式各地可自行確定。
在記分管理上，《規(guī)程》要求醫(yī)保部門根據(jù)違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對相關(guān)責任人員進行責任認定。對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。
在同一次監(jiān)督檢查中，有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應(yīng)累積計算。
在具體記分細則上，《規(guī)程》要求按照各省級醫(yī)保部門的制定的細則對相關(guān)人員記分。記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。記分載入縣官人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨機構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動、全國共享可查。
當相關(guān)人員的記分累計到一定分值，將受到相應(yīng)的懲處。
記分累計1-8分的，向定點醫(yī)藥機構(gòu)通報；
記分累計達到9-11分的，視情節(jié)輕重，暫停相關(guān)人員醫(yī)保支付資格1-6個月；
記分達到12分的，終止其醫(yī)保支付資格。其中，累計滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
此外，《規(guī)程》還提出，在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫停或終止，未執(zhí)業(yè)的其他定點醫(yī)藥機構(gòu)均不得為其登記備案。定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，相應(yīng)責任人在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。
02各地政策細節(jié)不同
人員界定、記分細則、懲處措施各異
上述政策目前已有部分省份，如河北、江西根據(jù)本省實際情況，發(fā)布了政策的實施細則，細則具體內(nèi)容各省略有差異。
（1）定點零售藥店相關(guān)人員界定不同
對于定點零售藥店相關(guān)人員，國家醫(yī)保局的要求是“為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人，具體按照各省級醫(yī)療保障部門制定的實施細則確定”。
河北醫(yī)保局在《河北省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》中對于定點零售藥店相關(guān)人員的界定是“為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）、相關(guān)責任人，以及執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)技術(shù)人員”。
江西省醫(yī)保局在《江西省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（征求意見稿）》中的界定是“定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）”，二者略有差異。
（2）記分細則不同
國家醫(yī)保局在《規(guī)程》中僅要求各地對相關(guān)責任人員進行責任認定，包括一般責任者、重要責任者、主要責任者，但沒有提到具體的記分規(guī)則。
河北的記分細則是：
對一般、重要、主要責任者分別記1-3分的負面情形是：
對一般、重要、主要責任者分別記4-6分的負面情形：
對一般、重要、主要責任者分別記7-9分的負面情形：
對一般、重要、主要責任者分別記10-12分的負面情形：
（3）對記分結(jié)果的處理不同
河北省在懲處措施上，對不同記分數(shù)值情況的相關(guān)人員進行8種處理措施：
03 地方政策明確記分修復路徑
另外，對于國家醫(yī)保局在《規(guī)程》中一筆帶過，沒有細化、明確的內(nèi)容，河北、江西兩省文件都給予明確要求。
（1）地方明確服務(wù)承諾形式
《規(guī)程》要求各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供承諾文本，并督促相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。相關(guān)人員的服務(wù)承諾形式包括但不限于簽署服務(wù)承諾書，具體形式各地可自行確定。
江西省、河北省都明確要求：定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)相關(guān)人員應(yīng)通過簽署服務(wù)承諾書等形式作出服務(wù)承諾，定點醫(yī)藥機構(gòu)新增相關(guān)人員時，需同步簽署服務(wù)承諾書。河北省更是要求在5個工作日內(nèi)簽署承諾書。
（2）地方明確記分修復途徑
對于定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格記分的修復，國家醫(yī)保局《規(guī)程》提出：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本地醫(yī)療保障部門制定實施細則進行相關(guān)人員記分修復。
河北省、江西兩省都在相關(guān)文件中明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
相關(guān)人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內(nèi)可獲得一次修復，根據(jù)考試成績減免1-3分。相關(guān)人員可通過積極參與國家、省統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。另外，修復記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可縮短暫?；蚪K止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。
隨著國家以及地方對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管越發(fā)趨于嚴格，預計未來還會有更多省份結(jié)合本省實際情況出臺相應(yīng)文件，加強對定點藥店相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理。各屬地定點藥店需在充分了解本省政策的基礎(chǔ)上，合規(guī)運營，切實維護醫(yī)?；鸢踩?/span>
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